Farmacoterapia de hipercolesterolemia y la dislipidemia

 Farmacoterapia de hipercolesterolemia y la dislipidemia

Objetivo: Conocer que es una dislipidemia y sus factores de riesgo.

¿Qué es la dislipidemia?

La dislipidemia constituye una causa fundamental de las ASCVD, tales como CHD, enfermedad cerebrovascular isquémica y enfermedad vascular periférica.

video 1.1 dislipidemias , en el cual se explica de mejor manera en que consiste.

LOS RIESGOS QUE UN PACIENTE SUFRE PADECIENDO DISLIPIDEMIA

Infartos en el corazón, aterosclerosis (acumulación de grasa en las arterias), que pueden originar un trombo (taponamiento de arterias) y hemorragias cerebrales.

Entre los fármacos que modifican los niveles de colesterol se incluyen los siguientes: 

• Inhibidores de la reductasa HMG-CoA (estatinas).
• Resinas secuestradoras de ácidos biliares.
• Ácido nicotínico (niacina).
• Derivados de ácido fíbrico (fibratos)
• Inhibidor de la absorción de colesterol (ezetimiba).
• Ésteres etílicos de ácido graso omega-3 (aceite de pescado).
• Inhibidores de PCSK9.
• Inhibidor de MTP (lomitapida).
• Inhibidor de la síntesis de la apolipoproteína B-100 (mipomersen). La Guía ACC/AHA del 2014 sobre el Tratamiento del Colesterol.

Comparación de las guías clínicas clave para el manejo del colesterol en los adultos

La figura 33–1 resume las secuencias de reacciones que intervienen en la absorción y transporte de la grasa y el colesterol dietario, secuencias de reacciones que involucran las estructuras de lipoproteínas

(véase tabla 33.1 adjuntada en el apartado de imágenes)

Evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica

La terapia de las dislipidemias se basa en reducir el riesgo de ocurrencia de episodios cardiovasculares ateroscleróticos fatales y no fatales, incluidos el infarto del miocardio y el derrame cerebral.

Los principales factores convencionales de riesgo de ASCVD incluyen:

• LDL-C elevada
• HDL-C reducida
• hábito de fumar, hipertensión
• diabetes mellitus tipo 2
• envejecimiento
• antecedentes familiares de eventos de CHD prematura (varones <55 años; mujeres <65 años) en algún pariente de primer grado

La prevención primaria involucra el manejo de los factores de riesgo para prevenir la ocurrencia del primer episodio de ASCVD. 

La prevención secundaria está dirigida a pacientes que han tenido un episodio previo de ASCVD (infarto del miocardio, derrame o revascularización) y cuyos factores de riesgo tienen que ser tratados de forma agresiva. El enfoque integral para la reducción del riesgo de ASCVD incluye, además del manejo del colesterol, el cese del hábito de fumar, manejo del peso corporal, realización de actividad física, hábitos alimentarios sanos, uso de antiplaquetarios y el control de la glucosa y la presión sanguínea. 

Todos los planes de tratamiento encaminados a reducir el riesgo de ASCVD tienen que incluir el apoyo psicológico a los pacientes para que cambien su estilo de vida. 

Las causas secundarias de las dislipidemias , incluyendo las medicaciones que afectan el colesterol, han de ser tomadas en cuenta antes de iniciar el tratamiento. 

También se debe hacer una evaluación del síndrome metabólico de los pacientes, el cual afecta a más de uno de cada tres adultos, e incluye resistencia a la insulina, obesidad, hipertensión, niveles de HDL-C bajos, condición procoagulante e inflamación vascular, además de que aumenta significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular.

(véase documento 1.1 Diabetes mellitus en niños y adolescentes , en el apartado de documentales , tomado de Frenk BP, Márquez E. Diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes. Med Int Mex. 2010;26(1):36-47.)

Datos farmacológicos para su formulario personal: terapia para la dislipidemia

Inhibidores de reductasa HMG-CoA (estatinas)

Fármaco:Atorvastatina, Simvastatina ,Rosuvastatina,Lovastatina,Pravastatina, Fluvastatina, Pitavastatina

Usos terapéuticos:

Los agentes más efectivos y mejor tolerados para tratar las dislipidemias, especialmente la LDL-C elevada

Farmacología clínica y consejos:

• No se ha determinado la seguridad de las estatinas durante el embarazo. Las mujeres que desean tener hijos y las madres lactantes no deben tomar estatinas. Las mujeres en edad fértil que toman estatinas, deben usar contraceptivos muy eficaces 
• Hepatotoxicidad (un caso por millón de personas-años de uso); medir enzimas hepáticas (ALT) a nivel base y, en lo adelante, sólo cuando sea indicado clínicamente 
• Miopatía y rabdomiólisis (una muerte por millón de prescripciones [suministro para 30 días]); riesgo ↑ con dosis y administración concomitante de drogas que afectan el catabolismo de las estatinas o la absorción hepática

Resinas que se fijan a ácidos biliares (secuestradores de ácido biliar)

Fármaco:Colestiramina, Colestipol ,Colesevelam.

Usos terapéuticos:

• Probablemente los fármacos más seguros para reducir los lípidos (carecen de absorción sistemática).
• Recomendados para pacientes de 11-20 años de edad.

Farmacología clínica y consejos:

• Efectos secundarios GI comunes: distensión abdominal, dispepsia, constipación.
• Colestiramina y colestipol se unen e impiden la absorción de muchos fármacos; administrar todos los demás fármacos 1 h antes o 3-4 h después de una dosis de resina de ácido biliar .
• La hipertrigliceridemia es una contraindicación para el uso de colestiramina y colestipol; ellos ↑ los niveles de triglicéridos.

Ácido nicotínico

Fármaco:  Niacina
Usos terapéuticos: 

Afecta favorablemente todos los parámetros de los lípidos; el agente más eficaz para aumentar la HDL-C; también reduce los triglicéridos y baja la LDL-C.

Farmacología clínica y consejos:

• No debe administrarse a embarazadas 
• El enrojecimiento, prurito e indigestión limitan la conformidad del paciente 
• Episodios raros de náuseas, vómitos y diarreas 
• Hepatotoxicidad, manifiesta como ↑ transaminasas en suero 
• Hiperglucemia y resistencia a insulina inducidas por la niacina; monitorizar glucosa en sangre semanalmente hasta alcanzar estabilidad, en pacientes con diabetes conocida o sospechada.
• El uso concurrente de niacina y estatina puede ocasionar miopatía y está contraindicado 
• Contraindicada en caso de antecedente de úlcera péptica 
• La gota es una contraindicación relativa

Ácido fíbrico (fibratos) 

Fármaco:Gemfibrozilo, Fenofibrato, (No en Estados Unidos: Ciprofibrato ,Bezafibrato).

Usos terapéuticos:

Fármaco de elección para tratar la quilomicronemia, hiperlipidemias con hiperlipoproteinemia tipo III, hipertrigliceridemia grave (triglicéridos >1 000 mg/dL).

Farmacología clínica y consejos:

• Reacciones GI adversas hasta en 5% de pacientes.
• Los fibratos no deben usarse en niños o embarazadas .
• Posible síndrome de miopatía en sujetos que toman clofibrato, gemfibrozilo o fenofibrato.
• La FDA retiró aprobación para coadministración de fibratos con estatinas.
• El fallo renal y la disfunción hepática son contraindicaciones relativas para el uso de fibratos.

Inhibidor de absorción de colesterol 

Fármaco: Ezetimiba 

Usos terapéuticos:

• Monoterapia en pacientes con ↑ LDL-C que no toleran la estatina 
• Combinación con estatina ⇒ reducciones adicionales en LDL-C.

Farmacología clínica y consejos:

• Los secuestradores de ácido biliar inhiben la absorción de ezetimiba; evitar el uso concurrente.
• Productos de combinación que contienen ezetimiba y una estatina no deben usarse en mujeres en edad fértil en ausencia de contraceptivos.
• Generalmente bien tolerado.

Inhibidores de PCSK-9 (anticuerpos monoclonales)

Fármaco: Alirocumab ,Evolocumab.

Usos terapéuticos:

Suplementos de la dieta y terapia de estatina de tolerancia máxima para adultos con hoFH, heFH o ASCVD clínica, que requieren disminución adicional de LDL-C.

Farmacología clínica y consejos:

• La hipersensibilidad o reacciones en el sitio de inyección son posibles 
• Agentes más efectivos para reducir LDL-C 
• Al igual que con otros anticuerpos monoclonales, se pueden presentar síntomas parecidos a la gripe, nasofaringitis, infecciones respiratorias superiores 
• Usado como complemento de las dosis de estatinas de tolerancia máxima

Ésteres etílicos de ácidos grasos omega-3

Fármaco: Ácidos grasos omega-3 (EPA y DHA).

Usos terapéuticos:

Suplemento para el tratamiento de hipertrigliceridemia grave (triglicéridos >1 000 mg/dL).

Farmacología clínica y consejos:

• Las reacciones adversas pueden incluir artralgia, náusea, eructo de pescado, dispepsia y aumento de LDL.
• Como los ácidos grasos omega-3 pueden prolongar el tiempo de sangrado, se debe monitorizar a los pacientes que toman anticoagulantes.

Inhibidor de la síntesis de apo B-100 (oligonucleótido antisentido).

Fármaco: Mipomersen.
Usos terapéuticos:

Usado como suplemento de los agentes reductores de lípidos y de la dieta en pacientes con hoFH.

Farmacología clínica y consejos:

• Las reacciones adversas frecuentes incluyen reacciones en sitio de inyección, síntomas parecidos a la gripe, cefalea y elevación de las enzimas hepáticas.
• Se usa en conformidad con la estrategia de la FDA para la evaluación y mitigación del riesgo.

Inhibidor de la proteína de transferencia de triglicéridos microsómicos hepáticos.

Fármaco: Lomitapida

Usos terapéuticos:

Usado como suplemento de la dieta para reducir LDL-C, colesterol total, apo B y no HDL-C en pacientes con hoFH.

Farmacología clínica y consejos:

• En pacientes con hoFH, el tratamiento puede reducir la LDL-C un 40-50% 
• Reacciones adversas incluyen síntomas GI, elevación de enzimas hepáticas en el suero e incremento de la grasa en hígado, en la mayoría de los pacientes 
• Se usa en conformidad con la estrategia de la FDA para la evaluación y mitigación del riesgo

Bibliografía: Brunton, L. L., PhD, Hilal-Dandan, R., PhD, & Knollmann, B. C., MD PhD. (2018). las Bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman e Gilman - 13.ed. Artmed Editora.