REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL Y EL VOLUMEN VASCULAR

 REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL Y EL VOLUMEN VASCULAR

Objetivo: Dar a conocer los diuréticos y su usos de forma adecuada.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

La unidad básica del riñón formadora es la nefrona,cada riñón humana consta  aproximadamente un millón de nefronas.

 (véase figura 25-1 Anatomía y nomenclatura de la nefrona, ubicada en el apartado de imágenes)

El riñón está concebido para filtrar grandes cantidades de plasma.

Los dos riñones en el ser humano producen un conjunto de 120ml de ultrafiltrado por minuto, sin embargo solo se produce 1 ml de orina por minuto.

1.1  En el  siguiente  video se brinda una breve explicación del  funcionamiento de la nefrona

PRINCIPIOS DE LA  ACCIÓN DIURÉTICA

Los diuréticos son fármacos que incrementan la velocidad del flujo de la orina. También aumenta la rapidez de la excreción de Na+ y de anión acompañante, por lo general Cl+.

El principal factor que determina el volumen del líquido extracelular y la mayor parte de las aplicaciones clínicas de los diuréticos es el cloruro de sodio(NaCI).

CLASIFICACIÓN DE LOS DIURÉTICOS

Históricamente la clasificación de los diuréticos se basaba en su punto de accion. 

• Diuréticos de asa
• Diuréticos de asa de techo alto.
• Diuréticos de Tiazida.
• Diuréticos parecidos a la tiazida.
• Diuréticos ahorradores de K+.

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA.

La acetazolamida es el prototipo de una clase de fármacos que tienen escasa utilidad como diuréticos pero que han desempeñado un papel importante en el descubrimiento de los conceptos fundamentales de la fIsiología y la farmacología renal.

Mecanismo y lugar de acción: El mecanismo de acción de acetazolamida es por inhibición de la anhidrasa carbónica, la enzima que cataliza la reacción reversible de hidratación en ácido carbónico, enzima que en el organismo desempeña el papel de mantener el equilibrio iónico entre agua y sales. El lugar de acción es el túbulo proximal.

 Efectos sobre la excreción urinaria: La inhibición de la anhidrasa carbónica en conjunto con la inhibición del ácido y la secreción de NH4+ conlleva un incremento rápido de la excreción urinaria de HCO3 hasta aproximadamente 35% de la carga filtrada produciendo así un incremento del pH urinario a ~8 y la aparición de acidosis metabólica.

Efectos sobre la hemodinámica renal: 

Realiza realimentación tubuloglomerular

Incremento de resistencia arteriolar aferente.

Reduce el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtrado glomerular.

Incrementa la descarga de solutos hacia la mácula densa.

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones farmacológicas: estos fármacos derivados de sulfonamidas y esto puede causar depresión de la médula ósea, efectos tóxicos en la piel, lesiones renales y reacciones alérgicas a los pacientes que son hipersensibles a ella.

En dosis elevadas muchos pacientes suelen presentar somnolencia y parestesias

Aplicaciones terapéuticas: indicado para el tratamiento de glaucoma de ángulo abierto

Fármacos: Dorzolamida y brinzolamida

DIURÉTICOS OSMÓTICOS

Son fármacos que filtran libremente en el glomérulo,experimentan una reabsorción escasa por el túbulo renal y son relativamente inertes.

Se administran en dosis tan altas que incrementan en grado importante la osmolalidad del plasma y el líquido tubular.

Fármacos: Los cuatro diuréticos osmóticos son: Glicerina, Isosorbida, Manitol y Urea.

Mecanismo y lugar de acción: su mecanismo de acción es el arrastre de agua e impide la reabsorción de la misma. El sitio de acción es el Asa de Henle. 

Incrementa el flujo sanguíneo renal, de la médula renal retira el NaCI y la urea , disminuyendo la tonicidad.

Efectos sobre la excreción urinaria: incrementa la excreción urinaria de casi todos los electrolitos: Na+, K2+ ,Mg+, Cl-, HCO3- y fosfato.

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones farmacológicas: en los pacientes con insuficiencia cardiaca o congestión pulmonar puede causar edema pulmonar franco. 

 Aplicaciones terapéuticas: Aplicación del manitol es en el tratamiento de desequilibrio por diálisis, se utiliza para controlar la presión intraocular durante ataques agudos de glaucoma y para la reducción a corto plazo de la presión intraocular.

El manitol y la urea se utiliza para reducir el edema cerebral y la masa cerebral antes y después de intervenciones quirúrgicas.

DIURÉTICOS DE ASA, DE TECHO ALTO.

Mecanismo y sitio de acción: su mecanismo de acción es el transporte de sal, actúan principalmente en TAL (Porción ascendente gruesa), donde el flujo de Na+ K+y Cl- del lumen está mediado por un transportador Na+-K+-2Cl-.

 Efectos sobre la excreción urinaria: los diuréticos de asa aumentan profundamente la excreción urinaria de sodio y cloro y aumentan notablemente la excreciones de calcio y magnesio y aumentan la excreción de ácido úrico.

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones farmacológicas: la mayoría de efectos adversos se deben a anomalías en el desequilibrio de líquidos y electrolitos, hiponatremia, reducción de la GFR, colapso circulatorio, episodios de tromboembolismo y, en pacientes con enfermedad hepatica, encefalopatia hepático, hipocalcemia, hipomagnesemia, puede causar ototoxicidad presentada como Tinnitus, discapacidad auditiva, sordera, vértigo y una sensación de llenura en los oídos, debe evitarse los diuréticos de asa en mujeres osteopenias posmenopáusicas. Algunas de sus interacciones farmacológicas con diuréticos de asa se administran en conjunto con: aminoglucósidos, anticoagulantes,litio, propanolol, sulfonilureas, cisplatino, entre otros.

Aplicaciones terapéuticas: 

indicado para el tratamiento de edema pulmonar agudo, insuficiencia cardiaca crónica y hipertensión.

DIURÉTICOS TIAZIDA

Los derivados de la tiazida inhiben en el transporte de NaCI en el túbulo contorneado distal.

Incrementa la excreción de NaCI y secundariamente de K+.

EFECTOS SOBRE LA HEMODINÁMICA RENAL: Reduce de manera variable la tas de filtrado glomerular.

TOXICIDAD Y EFECTOS ADVERSOS:

• Trastornos del SNC(vértigo,cefalea,parestesias,xantopsia y debilidad.)
• Tubo Digestivo(anorexia,vómitos.cólicos.diarrea,estreñimiento,pancreatitis.)
• Hematologicos (discrasia sanguinea.)
• Dermatologicos(fotosensibilidad,erupciones cutáneas.)
• Disminuye la tolerancia de la glucosa
• Da hipopotasemia, hipercalcemia e hiperuricemia.

APLICACIONES TERAPÉUTICAS:

• Edema que acompaña a las enfermedades cardiacas, hepáticas y renales.
• A veces se utiliza para tratar cálculos renales de calcio y pueden ser útiles para la osteoporosis.

DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+

Mecanismo y sitio de acción: bloquea los canales de sodio a nivel del túbulo distal de la nefrona, produciendo un incremento de la excreción de sodio y una reducción de la eliminación de potasio.

Efectos sobre la excreción urinaria: puede disminuir la excreción de ácido úrico.

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones farmacológicas: el efecto adverso más peligroso de los inhibidores del conducto del Na+ renal es la hiperpotasemia, que es potencialmente letal.

Aplicación terapéutica: Dada la natriuresis provocada por los inhibidores del conducto de Na+, estos fármacos pocas veces se utilizan como compuestos únicos en el tratamiento de edema o la hipertensión.

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA; DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+.

Mecanismo y sitio de acción: Las células epiteliales en el túbulo distal terminal y el conducto colector contienen receptor de mineralocorticoides en el citosol con una gran afinidad por la aldosterona.

Efectos sobre la excreción urinaria: los efectos de los antagonistas de receptores de mineralocorticoides sobre la excreción urinaria son muy similares a los provocados por los inhibidores del conducto del Na+ en el epitelio renal.

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones farmacológicas: Al igual que con otros diuréticos ahorradores de K+, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides pueden causar hiperpotasemia potencialmente letal.

Aplicación terapéutica: Al igual que con otros diuréticos ahorradores de K+, la espironolactona a menudo se administra simultáneamente con tiazidas o diuréticos de asa, en el tratamiento del edema y la hipertensión y se comercializa en una formulación combinada con hidroclorotiazida.

1.2 En el siguiente video se explica mas ampliamente los diuréticos

HOMEOSTASIS DEL AGUA Y EL SISTEMA DE VASOPRESINA.

Fisiología de la vasopresina.

La arginina vasopresina es la principal hormona que regula la osmolalidad de los fluidos corporales.

La hormona es liberada por la hipófisis posterior siempre que la privación de agua provoque un aumento de la osmolalidad plasmática o siempre que el sistema cardiovascular sea desafiado por la hipovolemia o la hipotensión.

Mecanismo antidiurético: implica dos componentes anatómicos: un componente del CNS para la síntesis, transporte, almacenamiento y liberación de vasopresina y un sistema de conductos colectores renales compuesto de células epiteliales que responden a la vasopresina al aumentar su permeabilidad al agua.

Síntesis de vasopresina: Se sintetiza en las neuronas magnocelulares en el SON y el PVN, las neuronas parvicelulares en el PVN también sintetizan vasopresina, al igual que algunas células que no son del CNS.

Regulación de la secreción vasopresina: Hiperosmolaridad: Un aumento en la osmolalidad plasmática es el principal estímulo fisiológico para la secreción de vasopresina por la hipófisis posterior. Portal de osmorreceptores hepáticos. 

Una carga de sal oral activa los osmorreceptores hepáticos porosos, lo que conduce a una mayor liberación de vasopresina.

Este mecanismo aumenta los niveles plasmáticos de vasopresina incluso antes de que la carga de sal oral aumenta la osmolalidad plasmática, Hipovolemia e hipotensión: La secreción de vasopresina está regulada hemodinámicamente por cambios en el volumen sanguíneo efectivo o la presión arterial.

ENFERMEDADES QUE AFECTAN EL SISTEMA VASOPRESINA.

La más común es la Diabetes insípida.

(En el apartado documentales puede ver mayor información acerca de esta enfermedad.Documento 1.1 tomado de la revista Rev Esp Endocrinol Pediatr 2021; 12 (Suppl 2))

Bibliografía: Brunton, L. L., PhD, Hilal-Dandan, R., PhD, & Knollmann, B. C., MD PhD. (2018). las Bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman e Gilman - 13.ed. Artmed Editora.